个人独资企业登记（备案）申请书□基本信息（必填项）名称统一社会信用代码（设立登记不填写）联系电话邮政编码住所省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号______________________________________________________________________________□设立(仅设立登记填写)出资额万元（人民币）申领执照□申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。)□变更（仅变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项）变更事项原登记内容变更后登记内容注：变更事项包括名称、住所、投资人姓名和居所、出资额、经营范围。注：本申请书适用个人独资企业申请设立、变更、备案。□备案（仅备案填写）事项□联络员□投资人及出资信息（仅设立及变更投资人填写）姓名性别民族出生日期文化程度政治面貌固定电话移动电话邮政编码身份证件类型身份证件号码电子邮箱申请前职业状况居所出资方式□以个人财产出资□以家庭共有财产作为个人出资出资人的家庭成员签字：年月日（身份证件复、影印件粘贴处）注：投资人发生变更时由新投资人签字。□指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）指定代表/委托代理人签字：年月日□申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合《企业名称登记管理规定》有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。投资人签字：企业盖章年月日附表1联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、《联络员信息》未变更的不需重填。附表2财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）