贵州省工伤伤残职工申领一次性医疗补助金承诺书xxx社会保险经办机构：本人姓名张三，身份证号码52xxxxxxxxxxxx0018，曾在xxx(单位名称）工作，xx年xx月xx日发生伤害事故。xx年xx月xx日经xxx人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤认定书编号为000；xx年xx月xx日经xxx劳动能力鉴定委员会鉴定为x级伤残，劳动能力鉴定书编号为000。因xxx（解除劳动合同原因）与xxx（单位名称）解除劳动合同（附复印件），并领取了一次性伤残就业补助金（小写）000（大写）xxx。本人自愿按新修订的《工伤保险条例》第x条和《贵州省工伤保险条例》第二十三条与xxx社会保险经办机构解除工伤保险关系，申请领取一次性工伤医疗补助金并承诺领取一次性工伤医疗补助金后，本人因本次伤残旧伤复发或伤残情况发生变化时，产生的所有工伤保险待遇和相关费用与xxx社会保险经办机构无关，一切后果由我本人负责。承诺人：张三xx年xx月xx日
