专利权期限及药品专利期限补偿请求书请按照“注意事项”正确填写本表各栏本框由国家知识产权局填写①专利专利号递交日发明名称申请号条码专利权人挂号条码②声明内容：根据专利法第42条2款的规定，请求给予专利权期限补偿。根据专利法第42条3款的规定，请求给予药品专利期限补偿（请求药品专利期限补偿的，应填写第③及第④栏）。③药品上市许可相关信息：药品名称药品批号批准的适应症药品获得上市许可日期（附条件上市许可日期）药品上市许可持有人、④附件清单药品上市许可证明文件（证明文件备案号）药品上市许可持有人同意专利权人请求药品专利期限补偿的证明文件（证明文件备案号）国务院药品监督管理部门核准的药品生产工艺资料（证明文件备案号）⑤专利权人或专利代理机构签字或者盖章⑥国家知识产权局处理意见年月日年月日1007032022.10专利权期限及药品专利期限补偿请求书1007032022.10注意事项一、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷，提交一式一份。二、本表第①栏所填内容应当与该专利申请请求书中的内容一致。其中，专利权人应为第一署名专利权人。如果该专利办理过著录项目变更手续，应当按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。三、本表第②栏，根据专利法第42条2款的规定请求给予专利权期限补偿的请勾选第一项；根据专利法第42条3款的规定请求给予药品专利期限补偿的请勾选第二项；同时勾选的视为一并提交专利权期限补偿及药品专利期限补偿请求。四、请求给予药品专利期限补偿的需要填写本表第③栏及第④栏。请求人应当在第③栏中说明药品名称、药品批号、批准的适应症，药品获得上市许可的日期、药品上市许可持有人、指定与获得上市许可药品相关的权利要求，结合证明材料具体说明药品所涉及的技术方案落入其指定权利要求的保护范围的理由以及请求补偿期限的计算依据，并明确药品专利期限补偿期间保护的技术方案。填写不下时，应当使用规定格式的附页续写。如证明文件已在国家知识产权局备案，第④栏中请勾选相应栏目并填写证明文件备案号，无需再次提交相应证明文件。五、本表第⑤栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章。未委托专利代理机构的，有多个专利权人的由代表人签字或者盖章。六、专利费用可以通过网上缴费、银行/邮局汇款、直接向代办处或国家知识产权局专利局缴纳。缴费时应当写明正确的申请号/专利号、费用名称及分项金额，未提供上述信息的视为未办理缴费手续。了解缴费更多详细信息及办理缴费业务，请登陆国家知识产权局官方网站。1007032022.10