证券非交易过户登记申请表业务类型□继承（含遗赠）□法人资格丧失□私募资产管理□离婚财产分割□捐赠□其他□协议转让□已质押证券协议转让（仅限上海、深圳市场适用）过户双方信息过出方名称：过入方名称：过出方证券账户：过入方证券账户：过户证券信息序号质押编号/冻结序号证券代码证券简称证券类别过户数量过户单价（元）过出方托管单元号码及名称过入方托管单元号码及名称1234过户双方声明过户双方声明：（1）本当事人保证上述信息及所提供的非交易过户申请材料真实、准确、完整、合法，本次非交易过户行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本当事人承担，与中国证券登记结算有限责任公司无关。（2）本当事人知悉并同意本次证券过户自中国证券登记结算有限责任公司出具的证券过户登记确认书所记载的登记日起正式生效。（3）过出方为上市公司持有百分之五以上股份的股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员，以及其他持有发行人首次公开发行前发行的股份或者上市公司向特定对象发行的股份的股东，过户证券为其持有的本公司股份的，本当事人承诺遵守法律、行政法规和国务院证券监督管理机构关于持有期限、卖出时间、卖出数量、卖出方式等的规定。（4）根据有关规定信息披露义务人需履行信息披露义务的，本当事人知悉并同意在信息披露义务人履行完成信息披露程序后，再向中国证券登记结算有限责任公司申请办理。过出方（签章）：经办人：联系电话：年月日过入方（签章）：经办人：联系电话：年月日注：过户数量单位：股票为“股”，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）”、深圳市场债券“张”。填表说明1、因继承（含遗赠）办理非交易过户登记的，过出方无需签字。2、因法人资格丧失办理非交易过户登记，且过出方为清算组、破产管理人的，应由清算组负责人、破产管理人签字并加盖清算组、破产管理人公章。3、过户证券为上海市场的，可不填写“过出方托管单元号码及名称”及“过入方托管单元号码及名称”。4、“过户单价”按照约定的价格填写，继承、离婚等情形无过户价格的可填“无”。5、“证券类别”具体包括股票、存托凭证、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流通股”、“限售流通股”或“无限售流通股”。6、业务类型为“已质押证券协议转让”的，需填写质押编号/冻结序号栏目。过户证券为上海市场的，填写已质押证券的质押登记编号；过户证券为深圳市场的，填写已质押证券的冻结序号，冻结序号需按照《中国证券登记结算有限责任公司投资者证券冻结信息（深市）》进行填写。7、拟过户股票为境外上市公司非境外上市股份的，“证券账户”填写“持有人编码”，“证券类别”填写“境外上市公司非境外上市股份”，可不填写“托管单元”。8、中国证券登记结算有限责任公司对本申请表享有最终解释权。